Przez lata inhibitory PCSK9 były de facto zarezerwowane dla chorych po zawale serca lub udarze mózgu — pacjentów z udokumentowaną chorobą sercowo-naczyniową, którym koniecznie trzeba było zbić LDL poniżej obecnych celów. Chorzy na cukrzycę typu 2 z wysokim ryzykiem CV, ale bez przebytego incydentu, trafiali do gabinetu lekarza rodzinnego ze statyną i dobrym samopoczuciem, a ich lekarze czekali — nieświadomie — na pierwszy zawał, by zintensyfikować terapię. Dane z badania VESALIUS-CV, zaprezentowane 7 czerwca 2026 roku podczas 86. Sesji Naukowych Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) w Nowym Orleanie i jednocześnie opublikowane w Diabetes Care, każą ten schemat myślenia porzucić.
Metodologia i wyniki: twarde dane z sześciu tysięcy diabetyków
VESALIUS-CV to podwójnie zaślepione, randomizowane, kontrolowane placebo, wieloośrodkowe badanie (NCT03872401) oceniające ewolokumab u pacjentów z wysokim ryzykiem CV nieposiadających w wywiadzie zawału serca ani udaru niedokrwiennego, z wyjściowym LDL-C ≥ 90 mg/dL pomimo optymalnej terapii hipolipemizującej. Kryterium włączenia stanowiły: udokumentowana miażdżyca lub — dla diabetyków — spełnienie co najmniej jednego z prognostycznych markerów ryzyka: retinopatia cukrzycowa, przewlekła choroba nerek, stosowanie insuliny lub czas trwania cukrzycy ≥ 10 lat. Spośród 12 257 randomizowanych chorych 6 002 (49%) należało do prespecyfikowanej podgrupy z cukrzycą wysokiego ryzyka — to właśnie ta kohorta stanowi clou czerwcowej publikacji. Mediana wieku wynosiła 66 lat, a kobiety stanowiły połowę uczestników. Ewolokumab podawano w dawce 140 mg s.c. co dwa tygodnie przez medianę 4,6 roku.
Lek obniżył LDL-C o ponad 50%, osiągając średni poziom około 45 mg/dL — wartość, która dotychczas była celem dyskutowanym głównie w kontekście bardzo wysokiego ryzyka po ostrym incydencie wieńcowym. W podgrupie diabetyków z wysokim ryzykiem CV ewolokumab zredukował ryzyko 3-punktowego MACE (zgon wieńcowy, zawał serca, udar niedokrwienny) o 29% w porównaniu z placebo, a 4-punktowego MACE (z rewaskularyzacją wymuszoną niedokrwieniem) — o 21%. Szczególnie wymowna jest redukcja ryzyka zawału serca o 35%. Zaobserwowano również niższą śmiertelność ogólną w ramieniu aktywnym. Prezentujący wyniki prof. Lawrence A. Leiter z University of Toronto podkreślił spójność efektu niezależnie od wyjściowego LDL-C, intensywności terapii statynowej, obecności kwalifikującej miażdżycy oraz równoległego stosowania inhibitorów SGLT2 lub agonistów GLP-1. Dokładne wartości p i przedziały ufności dla poszczególnych punktów końcowych dostępne są w pełnym tekście artykułu w Diabetes Care — komunikaty prasowe z ADA ich nie ujawniły.
Kontekst i interpretacja: koniec z czekaniem na pierwszy incydent
Dotychczasowe wytyczne — zarówno ESC, jak i PTD — lokowały chorych na cukrzycę w kategorii bardzo wysokiego ryzyka CV, ale intensywna terapia inhibitorami PCSK9 była w praktyce zarezerwowana dla pacjentów po incydencie sercowo-naczyniowym, ze względu na brak twardych danych z RCT w prewencji pierwotnej. FOURIER i ODYSSEY OUTCOMES dowodziły skuteczności inhibitorów PCSK9 w prewencji wtórnej — VESALIUS-CV jako pierwsze randomizowane badanie z wystarczającą liczebnością i czasem obserwacji wypełnia tę lukę dla populacji bez przebytego zdarzenia CV. Paradoks polegał na tym, że cukrzyca podwaja ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych, a mimo to przez dziesięciolecia ta nadwyżka ryzyka była farmakologicznie niewystarczająco adresowana. Jak sformułował to prof. Leiter: „Chorzy na cukrzycę, nawet bez udokumentowanej miażdżycy tętnic, są w bardzo wysokim ryzyku chorób układu krążenia. Wyniki badania popierają stosowanie jednego, znacznie niższego niż aktualnie zalecane celu LDL-C dla wszystkich osób z cukrzycą wysokiego ryzyka, niezależnie od obecności miażdżycy.